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不规范哮喘治疗带来的危害
发布日期:2019-01-24

北京清华长庚医院(呼吸与危重症医学科主任牟向东)支气管哮喘(以下简称哮喘)是最常见的慢性呼吸道疾病之一。随着人们生活水平的提高,哮喘的发病率也逐年增加,我国目前至少有2000万左右的哮喘患者,成为严重影响人体健康和生活质量的公共卫生问题。哮喘具有长期性和反复发作性,目前无根治手段,因此社会上流传“内不治喘、外不治癣”的说法。但是大量的现代医学研究表明,经过长期正规治疗可使哮喘发作次数减少,没有日间和夜间症状,从而达到临床完全控制;使大多数患者生活质量提高,过上和健康人一样的生活。然而,许多患者却不能坚持长期规范化治疗,由此引起极大的危害。

病案资料

患者,女,23岁,主因“间断咳嗽、喘息20年,加重2天”而入急诊室。患者自幼(1岁左右)即有咳嗽、喘息等症状,每月发作23次,外院诊断为“急性支气管炎”,对症治疗后好转; 6岁以后症状缓解;13岁时再次出现咳嗽、咳痰、喘息和气短等症状,每周发作23次,外院诊断为“慢性支气管炎”,予抗生素、氨茶碱等治疗后好转;3年前于我院门诊,行支气管舒张试验阳性,诊断为“支气管哮喘”,予沙美特罗氟替卡松粉吸入剂(50ug/100ug)吸入治疗。但是患者拒绝,并认为长期吸入激素会导致肥胖、影响体形和美观。近1年喘憋等症状发作频繁,每日均有症状,夜间尤剧,均自行应用沙丁胺醇吸入治疗。2天前患者喘息症状持续不缓解,反复多次应用沙丁胺醇吸入无效,呼吸困难逐渐加重,不能言语,伴有精神恍惚,遂入我院急诊室。

体格检查:体温37.1℃,呼吸40/分,心率150/分,血压140/84mmHg。意识模糊,端坐呼吸,大汗淋漓,明显三凹征。双肺呼吸音减低,可闻及大量哮鸣音,未及胸膜摩擦音。动脉血气:pH 7.21PaO2 69mmHgPaCO2 46mmHgSaO2 89%(呼吸室内空气)。即刻行气管插管,机械通气。并转入呼吸监护室(RICU)。期间PaCO2最高达117mmHg,并出现广泛的皮下气肿,行胸壁皮下切开、排气治疗;调整呼吸机参数,给予较高的吸气压及适当水平的呼气末正压(PEEP);同时静脉点滴甲强龙160mg,并给予其它支持抢救措施。患者病情逐渐好转,皮下气肿吸收,意识转清,3天后顺利脱机。其后规律吸入沙美特罗氟替卡松粉吸入剂(舒利迭)治疗,门诊随诊至今,病情完全控制。

分析

本患者在确诊哮喘之前误诊为支气管炎,是因为支气管炎和哮喘症状相似。但青少年的支气管炎一般是由病原体感染引起的,急性病程,常伴有发热、脓痰、外周血白细胞升高等临床表现;哮喘一般为慢性病程,反复发作,症状以喘息、气急、胸闷和咳嗽为主,外周血嗜酸细胞常可升高。支气管炎治疗以抗感染治疗为主,哮喘则以吸入糖皮质激素为主;哮喘误诊为支气管炎不仅会引起抗生素的滥用,而且会导致哮喘患者长期得不到规范的治疗,严重影响患者的生活质量。

哮喘的药物治疗分为控制药物与缓解药物两大类。控制药物是指需要长期每天服用的药物。这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制,其中包括吸入糖皮质激素(ICS)、长效β2受体激动剂(LABA)、白三烯调节剂、缓释茶碱等;缓解药物是指按需使用的药物,这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状,如β2受体激动剂(SABA)等。

规范的哮喘治疗必须根据哮喘的分期、分级和控制水平进行。根据哮喘的临床表现可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期等三个时期;根据病情的严重程度又可分为间歇状态、轻度持续、中度持续和中度持续等四个状态;根据其控制水平又可分为完全控制、部分控制和未控制三个水平。由此,哮喘患者长期规范治疗方案被分为5级(图1)。

1 根据哮喘病情控制分级制定的治疗方案

对以往未经规范治疗的初诊哮喘患者可选择第2级治疗方案。该患者在我院门诊确诊哮喘的时候,即为哮喘的轻度持续状态,症状明显,应直接选择第3级治疗方案,如中剂量ICS吸入、低剂量ICS+LABA或白三烯调节剂等。用药达到哮喘控制后至少维持三个月,再逐渐降阶梯治疗;如果未达完全控制,则需升阶梯治疗。研究结果证明ICS可以有效地减轻哮喘症状、提高生命质量、改善肺功能、降低气道高反应性、控制气道炎症减少哮喘发作的频率和减轻发作时的严重程度降低病死率。所以无论哪种方案,ICS都是基本治疗药物。多数成人哮喘患者吸入小剂量激素即可较好的控制哮喘。我国哮喘患者所需吸入激素剂量比国际上推荐的剂量(表1)要小一些。但无论那一个治疗级别,均按需使用SABA

1  常用吸入型糖皮质激素的每天剂量与互换关系(μg

药物

低剂量

中剂量

高剂量

二丙酸倍氯米松

200500

5001000

>10002000

布地奈德

200400

400800

>8001600

丙酸氟替卡松

100250

250500

>5001000

环索奈德

80160

160320

>3201280

 现代的吸入药物往往将ICSLABA置于同一装置(如舒利迭准纳器),使用方便简洁,大大提高了疗效和患者的依从性。LABA的分子结构中具有较长的侧链,舒张支气管平滑肌的作用可维持12h以上,适用于哮喘(尤其是夜间哮喘和运动诱发哮喘)的预防和治疗。近年来,全球哮喘防治创议(GINA)推荐联合ICSLABA吸入治疗哮喘,因为两者具有协同的抗炎和平喘作用,可获得相当于(或优于)应用加倍剂量吸入激素时的疗效,并可增加患者的依从性、减少较大剂量吸入激素引起的不良反应,尤其适合于中至重度持续哮喘患者的长期治疗。

其实,ICS通过吸气过程给药局部抗炎作用强,有时可引起声音嘶哑和口腔局部念珠菌感染;全身性不良反应极少,像该患者所担心的肥胖等副作用根本不会出现。但遗憾的是,该患者仍拒绝ICS治疗,从而导致了哮喘的急性大发作。

哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生,或原有症状急剧加重,常有呼吸困难,以呼气流量降低为其特征,常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。根据哮喘急性发作期的严重程度又可分为轻度、中度、重度、危重度等四级。其程度轻重不一,病情加重,可在数小时或数天内出现,偶尔可在数分钟内即危及生命,故应对病情作出正确评估,以便给予及时有效的紧急治疗。

世纪70年代多数学者认为哮喘发作是由支气管痉挛所致因而SABA一度成为治疗哮喘的首选药物SABA在发挥平喘作用的同时掩盖了气道炎症。就像本患者在没有应用ICS的基础上长期反复应用SABA是非常危险的,因为可引起细胞膜上β2-受体的下调造成快速减敏耐药现象最终导致哮喘病死率升高

正是由于该患者没有遵循规范的哮喘治疗方案,从而导致了急性的、严重的、致命性的哮喘大发作,幸而抢救措施及时到位,才避免了“邓丽君式悲剧”的再次上演。亡羊补牢,时未晚矣。希望广大哮喘患者以此为戒,为达到哮喘的完全控制,提高生活质量,降低病死率,一定要坚持长期规范化的哮喘治疗。