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人到中年 请警惕脑卒中
发布日期:2016-01-05

  作者:北京清华长庚医院院长助理、神经内科主任武剑教授

        近年来,流行病学调查发现,卒中的发病率有逐渐年轻化的趋势,中年卒中患者所占比例也越来越高,中年人作为社会的中坚力量,家庭的砥柱中流,其发生卒中后导致致残、致死将极大地增加社会和家庭的负担。那么是什么原因导致越来越多的年轻人患上了脑卒中这一可怕的疾病哪?对于中年卒中的危险因素,诊疗和预防,你知道吗?

  脑血管疾病有遗传吗?有脑血管疾病家族史的朋友应给予哪些药物进行预防

  答:脑血管病可能与遗传因素有关,有些类型的脑血管病本身就是遗传病,比如伴有皮层下梗死和脑白质变性的常染色体显性遗传脑动脉病(CADASIL)等。对于有脑血管病家族史的朋友应该根据可能的危险因素或者发病原因选择药物进行预防,如控制血压、血糖、血脂、同型半胱氨酸水平药物以及抗血小板药物等。

  近年来,青年人脑血管疾病发病率有上升趋势,预防上应注意哪些方面?应用哪些药物进行预防

  答:针对青年脑血管病不断上升的发病趋势,主要应该注意控制高血压、吸烟、糖尿病、高血脂、嗜酒和药物滥用、肥胖、久坐不动的生活习惯等危险因素。可以针对高血压、糖尿病、高血脂服用药物,对于发病风险高的患者还应加用阿司匹林等抗血小板药物。

  年轻人为什么也会脑卒中?

  中老年人是脑卒中的主要人群。临床资料显示,60岁以上的老年人占首次发生脑卒中患者的2/3以上。但现在脑卒中已经出现年轻化趋势。年轻人患脑卒中的危险因素除了高血压、酗酒、吸烟、夜生活过度、高脂肪饮食外,还有先天性颅内动脉瘤或先天性血管畸形、血液系统疾病如凝血因子缺乏、多发性大动脉炎、病毒感染、红斑狼疮、代谢异常(如高同型半胱氨酸血症)、心脏疾病、头颈部的外伤、妊娠、分娩、口服避孕药等。

  因此,必须纠正不健康的生活方式,以及积极查找原发病因并治疗才是青年人远离脑卒中的关键。

  吃阿司匹林真能预防脑血管病吗?什么情况需要服用?有没有副作用?

  一级预防是对于未患病或疾病的高危人群进行的预防,阿司匹林作为脑血管病的一级预防用药,已被多项临床试验所证实,故有专家推荐对于卒中风险足够高的个体中使用阿司匹林进行心脑血管病预防、大部分血压控制稳定的高血压患者、非瓣膜性心房纤颤患者以及颈动脉狭窄者,如果无禁忌症,都应该考虑使用阿司匹林一级预防心脑血管疾病,长期使用的剂量为75-150mg/每日,80岁以上高龄的男女人群,有关阿司匹林预防心脑血管的益处或危害的资料非常少,需要听从医嘱;对于55岁以下的健康女性和45岁以下的健康男性人群,除非合并有较多心血管事件危险因素的者,不鼓励服用阿司匹林进行心血管疾病的一级预防,需要注意的是:每个病人的具体情况不同,合并症也不同,需要具体问题具体分析,听从医嘱。在一级预防中,应用阿司匹林的主要风险是出血风险,主要是消化道出血、出血性脑卒中,在就医时应告知医生既往有无消化道溃疡病史、目前血压控制情况等,听从医嘱决定用药方案。

  我一直有高血压,能要孩子吗,降压药物还能吃吗?

  患有高血压病的男性和女性,都可以正常养育后代。但患有高血压病的女性在妊娠期间母亲及胎儿的危险均大于没有高血压病的人,因此应在妊娠期间严密监测血压,出现血压升高或其他不适及时就诊。并且因为高血压病可导致多个重要器官受损,在妊娠前应行全面检查,排除不能妊娠的其他情况,如某些心脏病、肾功能不全等。

  部分妊娠前有高血压的女性在妊娠前半期由于妊娠生理性变化,血压恢复正常范围,可以停用降压药物,但是需要密切监测,必要时应恢复药物治疗。如果妊娠期血压仅为轻度升高(140-160/90-109mmHg),在妊娠期发生心血管疾病的风险较低,母亲和胎儿预后良好,所以此类低危患者也可以考虑非药物治疗,在密切监测血压的情况下暂停降压药物。但血压升高明显或伴有其他疾病的母亲应服用降压药物控制血压,由于某些降压药物(如血管紧张素转换酶抑制剂等)对胎儿有不良作用,因此妊娠前应咨询医生是否有需要调整降压药物。

  长期服用中成药控制血压副作用更小吗?

  中药大部分是天然药物, “中药没有副作用”或者“中药副作用小”的说法早已深入人心,成为难以改变的习惯思维。一般地讲,中药的副作用比人工合成的西药要小些, 但是,中药的有效成分比较复杂,有毒副作用的中草药还相当多,明代李时珍在《本草纲目》中对各种中草药作了详尽的介绍,他“遍尝百草”,根据经验把药物按毒性大小而笼统地分别注明为“大毒”、“小毒”、“有毒”,这类药物不下数十种,中医师在使用这些药物时都十分谨慎。药物学方面在评价某一种药物的毒副作用时,对胃、肝、肾等内脏的安全性总是特别重视。病人对胃的副作用容易自我察觉,而对肝、肾的毒副作用则根本不了解,必须由科研机构通过实验才能做出结论。例如,治疗类风湿性关节炎的昆明山海棠片、雷公藤片对肾脏都是有毒性的,而患者在服药过程中,却往往无不良的感觉。而且,近来的调查发现,不少中成药中掺有西药,像问题中提到的珍菊降压片,有效成分包括珍珠层粉、野菊花膏粉、芦丁、氢氯噻嗪、盐酸可乐定,后两种成分为西药,其中氢氯噻嗪为利尿剂,盐酸可乐定为中枢性降压药,两种都是降压药物,所以它们的不良反应也是珍菊降压片同时具有的。可见,无论是西药或中药,都有不同程度的副作用,传统复方降压药配方的合理性还存有争议,缺乏长期大规模临床研究对心血管保护效应的观察结果。因此目前建议病人首先考虑使用的降压药物中不包括中成药复方降压药。如果条件许可,还是建议患者到医院就诊,请专科医生根据病人具体情况给予合理的降压治疗方案。

  降血脂药需要长期服用吗?

  对于卒中的预防来说,绝大多数高血脂病人都需要长期服用降脂药。高胆固醇血症是一种慢性的代谢异常,其最大危害在于增加了心脑血管等疾病的风险。少数病情较轻的病人可以不需要吃药,通过改变生活方式(如调节饮食、增加锻炼等)使血脂水平恢复正常。但多数血脂升高明显的病人需要靠药物控制,而无法根治。如果停药,多数病人的胆固醇水平在1~2周后,又回升到治疗前水平。长期服用降脂药不仅仅是降低血脂,更重要的是改善动脉粥样硬化,因此降胆固醇治疗的目的是防止心脑血管疾病,他汀类药物只有长期服用,才能达到这一目的。

  特别指出,下列这些病人应该格外重视坚持服药,使血脂达标:已有冠心病、中风的病人;装了心脏支架或做过心脏搭桥手术的病人;高血压病人; 糖尿病病人。

  我血脂不高还需要服用降血脂药来预防卒中吗?

  长期服用降脂药不仅仅可以降低血脂,更重要的是改善动脉粥样硬化,尤其是稳定动脉粥样硬化斑块。颈动脉超声可以显示颈动脉有无动脉粥样硬化斑块,斑块大小和性质,如果斑块是强回声,说明是稳定斑块;如果斑块是混合回声或低回声,说明斑块是不稳定的,容易脱落导致脑梗塞,应高度重视。如果您的颈动脉超声结果提示颈动脉有动脉粥样硬化斑块,严重者有混合回声或低回声斑块,您就必须长期服用他汀类降脂药来控制稳定斑块。要严格控制血脂,主要是总胆固醇水平和低密度脂蛋白胆固醇,不仅仅是在正常范围就可以了,低密度脂蛋白胆固醇建议将至100mg/dl以下,同时3-6月复查颈动脉超声,监测斑块情况,并就医根据医生嘱托调整他汀类降脂药用量。因此,血脂不高同样需要服用降血脂药来预防卒中,这是毋容置疑的。

  脑血管病患者经药物治疗,病情好转,还要继续服药吗?

  答:脑血管病具有极高的复发率,复发后神经功能障碍将明显加重,病死率明显增加。因此,脑血管病患者即使病情好转也应继续服药治疗,此为脑血管病二级预防措施之一。

  脑血管病二级预防的措施主要包括危险因素控制及特殊治疗。危险因素的控制包括血压、血脂、血糖的控制及改变不良生活方式;特殊治疗指根据病因不同采取不同的抗血小板、抗凝或手术治疗。此外,还应定期到神经内科或脑血管病专病门诊检查。

  我国脑卒中二级预防指南推荐对非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者,建议给予抗血小板药物,以单药治疗为主,阿司匹林(50~325 mg/d)或氯吡格雷(75 mg/d)都可以作为首选药物。有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林,尤其对于高危患者获益更显著。不推荐常规应用阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板药物。对于心房颤动的缺血性脑卒中和TIA患者,推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗,维持INR在2.0~3.0之间;如不能接受抗凝治疗,则推荐使用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治疗。对大动脉粥样硬化的卒中患者选择性进行颈动脉内膜剥脱术(CEA)、颈动脉成形和支架术(CAS)或者药物治疗包括抗血小板治疗、他汀治疗和危险因素控制。

  脑卒中高危人群需做哪些方面的筛查?

  一般筛查有询问记录是否具有某些对脑卒中有亚种影响的高危因素,以及实施与脑卒中相关的专业医疗检验检查并记录结果,包括患者既往心脑血管病史、血生化检查、神经系统检查、颈动脉超声检查及经颅多普勒(TCD)等。

  如何自评脑血管病的风险?

  脑卒中风险评估≥3分,或既往有脑卒中/短暂性脑缺血发作病史者,评定为脑卒中高危人群;脑卒中风险评估<3分,但患有慢性病(高血压、糖尿病、心房颤动或瓣膜性心脏病)之一者,评定为脑卒中中危人群;脑卒中风险评估<3分,且无慢性病者为脑卒中低危人群。

  脑卒中风险评估包括以下8项:

  高血压病史(≥140/90mmHg),或正在服用降压药;

  房颤和心瓣膜病;

  吸烟;

  血脂异常或未知;

  糖尿病;

  很少进行体育活动(体育锻炼的标准是每周≥3次、每次≥30分钟、持续时间超过1年。从事农业体力劳动可视为有体育活动);

  明显超重或肥胖(BMI≥26kg/m2);

  有卒中家族史。

  注:每一项得1分。

  到医院后如何进行筛查?

  1、医师接诊,病史采集,体格检查

  重点询问有无脑卒中或TIA的症状,既往高血压、高脂血症、糖尿病及心脑血管病史、吸烟饮酒史、饮食生活习惯、家族性心脑血管病史等,测身高、体重、腹围、双上肢血压、听血管杂音及神经系统体格检查等。

  2、实验室检查

  根据病史体征或既往有异常指标需进一步检查者,应有针对性地进行实验室检查,包括血常规、尿常规、血液生化、凝血项、血液免疫检查等。

  3、脑、颈部血管超声

  脑、颈部血管超声是卒中筛查、术中监测、术后随访的最基本、最便捷的无创性检查,包括颈动脉超声和经颅多普勒超声。

  颈部血管超声检查通常无禁忌症,具有无创性、费用低、诊断准确率高等优势,不仅能够准确地判断颈部动脉狭窄的程度和范围,而且可判断斑块的形态和性质,为临床采取药物干预、颈动脉剥脱术、颈动脉支架植入术等治疗方法提供重要信息。适应于:(1)正常人群或脑血管病高危人群的筛查;(2)对脑卒中病人进行评价;(3)对实施颈动脉内膜剥脱术患者进行术前、术中、术后的评价及随诊;(4)对实施颈部动脉、脑血管病变手术或介入治疗的患者进行评价及随访;(5)对不能接受脑血管造影的患者,脑、颈动脉超声检查时首选方法;(6)对无症状性颈部血管杂音、伴有心脏杂音或逆行心血管手术患者进行评价;(7)对颈部搏动性肿块,怀疑或确定颈部血管疾病,如颈动脉狭窄患者进行评价及随访。

  经颅多普勒超声(TCD)技术适用于:脑动脉狭窄和闭塞、脑血管痉挛、脑血管畸形、颅内压增高、脑死亡、脑血流微栓子监测、颈动脉内膜剥脱术中监测、冠状动脉搭桥术中监测等。

  4、其他设备检查:心电图、超声心动图等,执业人员应具有相关的执业医生资格、大型超声仪器上岗证。

  5、CT脑血管造影(CTA)或MR脑血管造影(MRA)

  高度怀疑为脑血管病或血管超声检查提示有脑、颈血管病变时,为辅助诊断及进一步评估病变程度,可行CTA或MRA检查。无创性检查技术检测结果的综合评估有利于提高脑、颈血管病变的诊断准确性。

  6、DSA全脑血管造影术

  目前仍为脑血管疾病诊断的金标准,但是由于此项检查对设备和操作者的要求较高,且为有创性检查,故不宜用于脑血管病变的初步筛查与重复性检测,适用于脑血管病变,如脑动脉狭窄、动脉瘤、血管畸形等病变的确定诊断,明确脑出血及蛛网膜下腔出血的病因。

  目前医院有哪些检查方法可以诊断脑血管病?

  对脑卒中患者进行辅助检查通常是为了了解患者脑血液供应状况以及脑结构和功能改变,相关检查大部分是无创并且安全的,大致可以分为四类:

  1) 影像学检查:用来明确脑卒中是出血性的还是缺血性的,在哪里,有多大。对于周围脑组织造成了多大的影响。常用的检查有CT扫描、磁共振成像(MRI)等。

  2) 脑血流检查:可以了解供应脑的血管哪一根出现了问题,是闭塞了还是严重狭窄,有多严重。常用的检查有颈动脉彩超和经颅多普勒(TCD)。此外,还有磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)和数字减影血管造影(DSA)等

  3 )化验检查:可以了解患者的凝血状况,评价肝肾等脏器的功能。

  4 )其他检查:腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病);脑电图(怀疑癫痫发作)等检查项目在必要的时候也可选择。