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“厉害了,我的科”——快速成长中的清华大学附属北京清华长庚医院胃肠外科
发布日期:2018-05-03

  清华大学附属北京清华长庚医院是一所年青的医院,开业仅三年余。时光如梭,日新月异,不忘初心,带梦前行,作为清华大学附属教学医院,清华长庚人致力于打造在品质、特色和效率方面与众不同的现代化学术型医院,承担着清华大学建设世界一流大学临床医学学科的重任。

  胃肠外科更是医院众多临床科室中的最年青学科之一。2017年1月下旬北京清华长庚医院正式成立胃肠外科。经积极筹建,包括团队组建、科室基本制度建立、执业范围划定、学科发展方向确立,于2017年3月正式开展工作。根据医院安排,胃肠外科除开展胃肠道良、恶性疾病和肛肠疾病的外科诊疗外,还负责急诊外科的诊疗工作。目前拥有独立病区,开展床位56张。学科带头人李元新教授师从我国著名外科学家——黎介寿院士,作为黎介寿院士的核心团队成员之一,长期从事肠功能障碍外科治疗的临床与研究工作,在小肠移植、复杂肠梗阻、肠外瘘、慢性放射性肠炎等领域享有盛誉。2017年医院还成立了消化疾病中心,主要由消化内科和胃肠外科组成,实现对消化系疾病的内外科整合式专病治疗体系。在医院组织的学科评估中,消化中心被医院确立为优先发展学科。

  胃肠外科在科室成立之初,就确立了特色鲜明的肠功能障碍相关疾病外科治疗和特色鲜明的高难度、高水准的腹腔镜微创手术技术两个学科发展方向,致力于形成特色鲜明、可持续发展、有学科研究纵深、技术先进学科方向。科室发展理念“解决临床复杂疑难问题、技术先进、特色鲜明、精准微创、多学科团队(MDT)” 。                                                                

  科室学科发展方向之一是肠功能障碍相关疾病外科治疗及相关技术,包括:肠瘘、复杂肠梗阻、慢性放射性肠炎、炎性肠病、顽固性便秘、腹腔结核、短肠综合征、小肠移植及腹腔多器官簇移植、外科营养支持等;科室学科发展方向之二是特色鲜明的高难度腹腔镜微创手术技术,包括:腹腔镜全结肠切除+回肠储袋肛管吻合(IPAA)、腹腔镜结肠次全切除+升结肠直肠侧侧吻合(金陵术)、完全腹腔镜胃癌根治手术(包括全胃切除、胃大部切除)、腹部无辅助切口经自然腔道取出标本的NOSES术(包括我们创新的改进金陵术和结直肠肿瘤根治术)、腹腔镜超低位保肛切除术。

  一、肠功能障碍相关疾病的外科治疗及相关技术

  肠瘘和复杂肠梗阻是胃肠外科的复杂疾病,病人病情复杂、病理生理改变大、全身状况差、手术难度大;肠功能衰竭则是胃肠外科领域极其复杂的严重疾病,小肠移植及腹腔多器官簇移植更是胃肠外科技术高峰。李元新师从我国胃肠外科学界泰斗——黎介寿院士,在黎介寿院士领导的南京军区南京总医院全军普通外科研究所学习和工作近二十年,在黎院士指导下诊治了大量来自全国各地复杂胃肠外科病人,长期的学习和工作积累使得腹腔严重粘连的独特分离技术和策略、肠瘘腹腔感染控制和引流技术、复杂肠瘘消化道重建和腹壁缺损重建技术、胃肠道腹腔镜微创手术技术、小肠移植高难度手术技术、外科危重病救治技术和外科营养支持技术等成为科室特色鲜明、能够解决疑难复杂临床疾病的重要技术手段,形成了放疗后慢性放射性肠炎或腹部手术并发症导致的复杂肠梗阻和肠外瘘治疗的业界知名的重要技术特色,形成了腹腔结核和克罗恩病的外科治疗、慢性顽固性便秘腹腔镜微创手术治疗、溃疡性结肠炎和结肠广泛腺瘤样息肉的腹腔镜下全结肠切除术、短肠综合症、严重腹部创伤重要技术专长。

  腹腔严重粘连的彻底松解技术和策略是我们能完成一些复杂肠瘘和肠梗阻高难度、高风险手术的基础和关键。一些复杂肠瘘和肠肠梗阻多经历1次或多次腹部手术,腹腔内解剖结构发生变化,特别是放疗后的放射损伤、腹腔结核、腹腔严重感染可形成瘢痕样愈合,腹腔脏器形成“饼样融合”、“冰冻腹腔或冰冻盆腔”,甚至手术时进入腹腔都极为困难,需要独特的手术策略(手术时机、进腹路径选择、分离的策略)和高超的手术粘连分离操作技术。腹腔广泛粘连的彻底松解是肠瘘和肠梗阻手术成功的基础,只有彻底松解腹腔粘连,才能进行消化道重建和腹壁缺损重建。复杂消化道瘘合并腹壁缺损的消化道和腹壁重建是一项高难度的外科技术,我们应用顺蠕动大口径侧侧吻合技术、生物补片修补感染状态下腹壁缺损结合皮瓣转移技术,成功治愈一批腹腔敞开腹壁缺损、肠道破损外漏肠液的复杂疑难病人。

  肠瘘导致腹腔感染的控制和腹腔脓肿引流技术、损伤控制外科技术及理念的应用、外科营养支持技术及策略,是我们成功挽救大量因肠瘘导致严重腹腔感染并发生多脏器功能衰竭生命垂危的疑难重症病人生命的重要技术手段。连续横断小肠延长成型术(STEP术)、促进小肠广泛切除后残存小肠代偿的肠康复治疗、小肠移植、全肠外营养支持是我们治疗短肠综合征的技术手段。

  胃肠外科成立到开展工作1年多,由于科室专业技术特色鲜明,特别是肠功能障碍相关疾病手术治疗在业界知名,吸引了大量来自全国各地的复杂胃肠外科疑难疾病病人前来就诊,其中不乏国内知名医院、业内知名专家推荐转诊而来。据不完全统计,2017年仅北京协和医院推荐转诊而来的病人约40余位。2017年虽然仅开科工作10个月,人员未完全到位且床位未完全展开,但胃肠外科却收治肠瘘87例、慢性放射性肠炎49例、炎性肠病17例、复杂肠梗阻171例、短肠综合症12例。2018年在医院的支持下,随着科室人员到位、床位扩张、手术日及手术台次增加,胃肠外科将为更大量的来自全国各地的复杂疑难胃肠疾病病人提供治疗。

                                   

  图1:复杂消化道瘘(胰十二指肠切除术后多发肠瘘、胆瘘)伴腹壁缺损病例,腹腔形成广泛致密粘连。经腹腔致密粘连的彻底松解、消化道重建和腹壁重建,完成手术。

                                     

                                                            图2:科室完成的短肠综合征小肠连续横断小肠延长成型术(STEP术)

  二、特色鲜明的高难度腹腔镜微创手术技术

  胃肠腹腔镜技术重点发展腹腔镜全结肠切除+回肠储袋肛管吻合(IPAA)、腹腔镜结肠次全切除+升结肠直肠侧侧吻合(金陵术)、完全腹腔镜胃癌根治手术(包括全胃切除、胃大部切除)、腹部无辅助切口经自然腔道取出标本的NOSES术(包括我们创新的改进金陵术和直肠肿瘤根治术)、腹腔镜超低位保肛切除术。

  1.  腹腔镜全结肠切除+回肠储袋肛管吻合(IPAA)的手术适应征是内科治疗无效的重度溃疡性结肠炎、全结肠广泛息肉病、结肠多原发癌,该术式彻底切除了结直肠病变靶器官,同时因为完整保留了肛门括约肌而保证了肛门自制功能,兼顾了疾病的治愈性和患者的生活质量。手术涉及区域广、跨度大,相当于同时完成腹腔镜超低位直肠癌根治术、腹腔镜左半结肠根治术、腹腔镜右半结肠根治术,外加回肠储袋成型术,手术难度高,时间长。手术过程中还需阶段性改变术者、助手及扶镜手站位和患者的体位,改变主操作孔和监视器的位置,对术者的技术和团队的整体配合度要求较高,是一项难度大、极复杂的腹腔镜胃肠手术。腹腔镜全结肠切除+ IPAA是我们重要技术特色,吸引了大量重度溃疡性结肠炎、全结肠广泛息肉病病人前来接受手术。

                                       

                                                              图3:腹腔镜全结肠切除+回肠储袋肛管吻合(IPAA)及手术切除标本

  2.  腹腔镜结肠次全切除+升结肠直肠侧侧吻合(金陵术)。“金陵术”已成为治疗顽固性便秘的标准手术,手术切除了功能障碍的肠道外,还保留了直肠前壁的压力感受功能,病人术后可良好地控制自主排便。传统的“金陵术”需在腹部开一30厘米以上的切口,属于巨创手术,之后发展的腹腔镜辅助下手术仍需在腹壁取6—7厘米的切口,用来取出切除的组织,同时进行肠管的吻合。我们开创性进行的全腹腔镜下的“金陵术”(NOSES金陵术),切除后的结肠标本经病人自然腔道取出,再在腹腔镜下行肠道和盆底的重建。传统的巨创手术已变成精准微创手术,只需在患者腹部开5个直径不到1厘米的孔径。

                                         

                          图4:腹腔镜结肠次全切除+升结肠直肠侧侧吻合(NOSES金陵术)及手术切除标本,,切除的结肠次全切除标本经自然腔道取出

  3.  完全腹腔镜胃癌根治术(包括全胃和远侧胃大部切除):腹腔镜胃癌手术与传统开腹手术相比,具有术后疼痛轻、恢复快、住院时间短、并发症发生率低等微创优点。腹腔镜胃癌根治术手术方式包括:(1)完全腹腔镜胃术:胃的游离及淋巴结清扫、胃的切除与吻合均在腹腔镜下完成,技术要求较高,腹部切口非常小,是腹腔镜胃癌根治术的发展方向;(2)腹腔镜辅助胃癌根治术:胃的游离及淋巴结清扫在腹腔镜下完成,胃的切除或吻合通过腹壁小切口辅助下完成,是目前应用较多的手术方式;(3)手助腹腔镜胃癌根治术:在腹腔镜手术操作过程中,通过腹壁小切口将手伸入腹腔进行辅助操作完成手术。我们开展的完全腹腔镜胃癌根治手术,包括全胃切除术后消化道重建完全在腹腔镜下进行空肠食道“π”吻合(2016年国际上才报道),胃大部切除后消化消化道重建完全在腹腔镜下进行空肠胃Roux-en-Y吻合,手术切口仅4厘米,使科室腹腔镜胃癌技术达到国内先进水平。

                                          

                                    图5:完全腹腔镜胃癌根治手术,全胃切除术后消化道重建完全在腹腔镜下进行空肠食道“π”吻合,手术切口仅4cm

  4.  腹部无辅助切口经自然腔道取出标本的腹腔镜结直肠癌根治手术——NOSES手术。科室开展了腹部无辅助切口经自然腔道取出标本的腹腔镜结直肠癌根治手术——NOSES手术,使结直肠癌腹腔镜技术达到国内先进水平。特别对位置较低、既往技术难以保留肛门的直肠癌病例,具有巨大优势,即先利用腹腔镜进行精准解剖及淋巴结清扫,经肛门脱出直肠,在体外直视下切除肿瘤,再通过腹腔镜完成直肠结肠的吻合操作。NOSES腹腔镜低位直肠癌保肛的肿瘤根治手术,在保证直肠肿瘤精准切除的同时,保留了患者的肛门功能,腹部只有5个穿刺孔切口,其中最大直径仅1cm,最大限度地减少了手术对患者的创伤。

                                           

                                                     图6:NOSES腹腔镜低位直肠癌保肛手术及手术切除标本,切除直肠癌标本经自然腔道取出

  虽然是“厉害了,我的科”, 但我们深知这只是我们科室从成立开始,并在短短的一年多时间中,拥有了一些特色鲜明、 具有一定业界影响力的高难度临床技术,距离清华大学发展临床医学教育的要求相差甚远,仍需不忘初心、砥砺前行。清华大学附属北京清华长庚医院已度过了三岁生日,圆满完成了医院发展第一阶段的“综合建构、奠定基础”任务,并在2018年进入“特色发展、塑造品牌”的医院发展第二阶段。胃肠外科将在消化中心的框架下,跟上医院的发展脚步,进入“特色发展、塑造品牌”阶段。为此,科室在成立之初就确立了肠功能障碍外科治疗和复杂胃肠腹腔镜手术的两条发展主线,确立了 “解决临床复杂疑难问题、技术先进、特色鲜明、精准微创、多学科团队(MDT)” 科室发展理念。新的发展阶段,胃肠外科在临床上将围绕科室发展主线和发展理念持续推进,并适时开展临床小肠移植和腹腔多器官簇移植工作;在科研上充分利用清华大学基础医学研究强项和工科优势,围绕肠功能障碍相关研究,形成来源于临床实际、可持续发展、有一定研究纵深的研究方向,在清华的医学平台上打造达到国内先进水平的学科,只有到了那时,才真正实现了“厉害了,我的科”。