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肠瘘合并腹腔开放与大出血
作者:王峰 李元新 发布日期:2018-11-21

  病人信息:屈※※  男59岁

  病史介绍:

  2016-11月患者因摔伤急诊行剖腹探查、肠部分切除吻合、横结肠造口、脾修补、肠系膜血管止血缝合术 

  2017-10-12日行结肠造口还纳术,术中见腹腔广泛粘连,右上腹粘连包裹成团。分离后见回肠有8cm明显缺血,行回肠部分切除端侧吻合,横结肠端侧吻合。 2017-10-19日(术后第7天)患者切口引流出大量血性液体,混有渣样物,予止血、扩容、抗感染等治疗后病情暂时稳定。

  2017-10-23日(术后第11天)患者切口再次引出大量血性液体,约1100ml,输血后血红蛋白仍进行性下降,介入治疗下发现胰腺下缘小动脉活动性出血。 2017-10-23日(术后第11天)急诊行剖腹探查,术中见小动脉活动性出血,空肠肠瘘,予以缝扎止血、蘑菇头导管置入空肠瘘口引流后关腹。

  2017-10-25日(术后第13天)患者咳嗽后出现伤口渗血,按压无好转,于急诊行剖腹探查见蘑菇头导管脱出,术中行胃镜、小肠镜检查未见肠内出血,予以重新固定引流后关腹。

  2017-10-27日(术后第15天)患者切口敷料突然出现大量渗血,急诊再次手术。拆除原切口缝线,见蘑菇头导管已经脱出小肠,瘘口小肠壁处出血,裂口约3cm,术中胃肠镜检查无活动性出血处,远端小肠置入营养导管,近端小肠置入蘑菇头导管,左右侧腹腔各放置引流管引流,敞开腹腔,湿纱布覆盖切口及腹腔。 2017-10-29日(术后第17天)夜间再次出现切口大量渗血,予以输注悬红细胞及血浆,止血,补液扩容抗休克治疗后无好转。

 

  

  入院照片

  

  腹壁缺损的转变

  

  肠瘘切除与腹壁重建

  

  总结:该患者在15天内经历四次手术,最终导致多发肠瘘、腹腔开放、腹腔和消化道大出血而且合并多脏器功能不全,病情及其危重,经过早期的复苏、引流、损伤控制、止血等措施稳定病情后,逐步恢复肠内营养,最终进行了肠瘘切除与腹壁重建手术治疗。但患者术后两个月,原横结肠瘘口再次发生瘘,再次手术切除横结肠瘘口结肠后吻合。

  专家点评:本病例腹腔出血的控制主要是改善引流和减轻应激,并 采用Flaysh导尿管进行堵塞,控制小肠瘘口的近端肠管出血,并打入凝血药物。考虑横结肠再次发生瘘的因素可能与手术时将原来已经自愈的横结肠瘘口瘘道分离,因此对于这类病人,如果腹壁分离后可以将原自愈瘘口一并切除重新吻合。