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【检验科建院2周年特辑】检验与临床沟通案例(三)
作者:杨松 来源:检验科 发布日期:2016-11-07

  案例3:APTT 6小时延长60秒?原因何在

  通讯员:段宁

  病例简介:

  患者,中年男性,2016年2月于我院就诊。3月前患者无明显诱因出现尿色发黄,无其他不适。就诊于当医院行腹部超声考虑“胆囊炎”,予以对症输液处理。2月前患者出现厌食、纳差、恶心,未予特殊处理。20天前患者出现皮肤巩膜黄染、皮肤瘙痒、陶土样便,当地医院MRI提示“肝门部占位性病变并高位梗阻,胆囊壁增厚”,为进一步诊治,住我院治疗。

  临床问题:

  2月27日11点抽血化验APTT 43.1S,16点抽血化验APTT 43.4S,22点抽血化验APTT 106.9S (见表1)。医师反馈: 相隔6小时,APTT变化明显与临床不符,是否检验有问题?

                                                                                                       表1患者11小时内三次APTT对比 

                                                         

  检验科处置:

  1、接到临床反馈,检验科第一时间查看APTT质控,质控处在规定范围内(图1),同时段内发出的其他患者APTT未出现此问题,复测标本,结果无变化。

                                                                  

                                                                                                        图1 2016年2月APTT质控图

  2、APTT短时间内变化这么大,考虑可能有抗凝物质(如肝素)入血,患者是否有静脉留置针,留置针一般用肝素封管,是否是护士抽血时从留置针采的血呢?电话联系临床大夫协助调查从何部位采的血,约5分钟后大夫回电话略表歉意地说:“是护士从留置针采的血,即刻重抽送检”。

  3、新标本送来后,离心,上机检测结果:45.1S。

  分析:

  本例因护士采血不当导致检验错误,属于检验前质量控制因素。

  1、APTT是内源凝血系统较敏感和常用的筛选试验,检测原理是37℃条件下,以白陶土激活因子Ⅻ和Ⅺ,以脑磷脂(部分凝血活酶)代替血小板第三因子,在Ca参与下,观察泛血小板血浆凝固所需的时间,即为活化部分凝血活酶时间。

  延长:见于VIII、IX、XI血浆水平减低。严重的血浆II、V、X因子和纤维蛋白原缺乏,如肝脏疾病、阻塞性黄疸、新生儿出血症、肠道灭菌综合征、吸收不良综合征、口服抗凝剂、应用肝素以及低(无)纤维蛋白原血症等。纤溶活力增加,如继发性、原发性纤溶以及血循环中有纤维蛋白(原)降解产特(FDP)。

  缩短:见于DIC高凝期,血小板增多,静脉穿刺不顺利混入组织液。VIII、V因子活性增高。血栓性疾病,如心肌梗塞、不稳定性心绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病变、肺梗死、深静脉血栓形成、妊娠、高血压综合征和肾病综合征

  肝素是一种酸性黏多糖,主要是由肥大细胞和嗜碱性粒细胞产生。肺、心、肝、肌肉等组织中含量丰富,生理情况下血浆中含量甚微。无论在体内还是体外,肝素的抗凝作用都很强,故临床把它作为抗凝剂广泛使用。

  2、肝素抗凝机制:⑴抑制凝血酶原激酶的形成:①肝素与抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)结合,形成肝素AT-Ⅲ复合物;②AT-Ⅲ是一种丝氨酸蛋白酶抑制剂,对具有丝氨酸蛋白酶活性的凝血因子,如因子Ⅻa、Ⅺa和Ⅹa等灭活;③肝素是与AT-Ⅲ的δ氨基赖氨酸残基结合成复合物,加速其对凝血因子的灭活作用,从而抑制凝血酶原激酶的形成,并能对抗已形成的凝血酶原激酶的作用。⑵干扰凝血酶的作用:小剂量肝素与AT-Ⅲ结合后即使AT-Ⅲ的反应部位(精氨酸残基)更易与凝血酶的活性中心(丝氨酸残基)结合成稳定的凝血酶-抗凝血酶复合物,从而灭活凝血酶,抑制纤维蛋白原转变为纤维蛋白。⑶干扰凝血酶对因子ⅩⅢ的激活,影响非溶性纤维蛋白的形成;阻止凝血酶对因子Ⅷ和Ⅴ的正常激活。⑷防止血小板的聚集和破坏:肝素能阻止血小板的粘附和聚集,从而防止血小板崩解而释放血小板第3因子及5-羟色胺。肝素的抗凝作用与其分子中具有强阴电荷的硫酸根有关。当硫酸基团被水解或被带有强阳电荷的鱼精蛋白中和后,迅即失去抗凝活力。

 

                                                                     

 

  3、影响凝血实验的检验前因素主要包括:

  (1)患者准备:输液侧绝不能采血。采血前要让患者处于空腹及安静状态,情绪激动、剧烈运动和神经紧张会引起血小板增多,凝血和纤溶活性增强。肾内科做透析的病人应在透析前采血进行检测。

  (2)标本采集及运输:禁止从留置针采血;采血时止血带不应扎得太紧或时间太长,因长时间会使因子Ⅷ和组织纤溶酶源激活剂(t-PA)释放并活化。采血时穿刺不顺或反复穿刺会损伤血管和组织,使组织因子入血,促使凝血酶形成而影响结果准确性。标本采集量也会影响凝血项目的准确性。凝血检测所用的是抗凝剂与标本比例为1:9的枸橼酸钠抗凝管,如果采集量过少,抗凝剂相对就多了,会抑制凝血因子活性,导致APTT、TT、PT时间的延长,FIB水平减低;

  (3)离心速度、温度及时间:凝血标本对离心的温度、时间及转数也有严格要求。凝血离心的目的是尽可能的去除血浆中的血小板,使其成为乏血小板血浆。CLSI 推荐使用1500(g) 的离心力离心15 min 以上,理想离心温度在15到22℃之间。

  (4)标本放置时间影响:目前对离心后标本放置时间对止凝血项目影响的研究非常之多,大部分研究结果是凝血标本应在4h内完成检测。但这些研究所选取的标本常规凝血值(APTT、PT、FIB、TT)均在参考范围内,对于服用了华法令、注射了肝素等抗凝药物的标本放置时间对结果影响的研究很少,CLSI H21A5中指出,含普通肝素标本的APTT或抗Xa抗体检测稳定性为1小时,因此,凝血标本需尽快送检尽快检测。

  (5)溶血及乳糜血处理:标本非病理性溶血、量不足或过多、标本凝固及输液同侧采血均为不合格标本,需退件处理。其中前三种不合格标本在上机之前均可以被发现。红细胞溶解后会释放一些抗凝物质,因此溶血标本的凝血检测结果PT、APTT、TT比实际值偏高,而Fbg比实际值偏低,中度以上溶血对结果影响较明显;标本量过多或不足时(±10%)会导致APTT、TT、PT时间的缩短或延长,FIB水平增高或减低;而标本凝固时由于体外诱发了凝血系统,消耗了凝血因子及纤维蛋白原,因此PT、APTT、TT检测结果比实际值偏高,纤维蛋白原比实际值偏低。标本为乳糜血时,影响较大的是Fbg,解决方法是15000转离心20分钟(可根据乳糜程度调整离心时间),若高速离心后Fbg仍然不出值时可做两倍稀释检测。

  (6)血细胞压积(HCT)的影响:当血细胞压积HCT>55%或<35%时,需对抗凝剂的量进行调整,调整公式为抗凝剂用量(ml)="0.00185×全血量(ml)×(1-" HCT% ),也可用如下NCCLS推荐的经验公式进行校正:X = ( 100- PCV) /( 595- PCV )。其中X 是单位体积抗凝血所需的抗凝剂体积数; PCV是以百分数表示的红细胞压积比。调整抗凝剂后,采血管内已无负压,需用注射器采血后注入采血管,此时需注意的是要避免溶血。

  我科对凝血检测前质量控制十分重视,发现样本不合格均会联系临床重采,对门诊患者也会电话通知患者重采。虽然给临床和自身工作加大负担,考虑到正确检验结果对临床的重要性,实验室标准化管理的需要,我们会一直坚持标准。

  收获:

  临床切记患者准备及样本采集对于检验结果的重要性,护士在采集样本时应严格执行相关规定,同时也提醒我们和临床多沟通,多宣导。避免类似问题发生。

 

 

  参考文献:

  彭黎明、邓承祺主编 《现代血栓与止血的实验室检测及其应用》,人民卫生出版社。

  

  作者:杨松