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《医学界外科频道》采访报道我院胃肠外科团队:“小众而高端”,每个医疗区域内都应有“肠瘘”治疗团队
发布日期:2018-06-25 阅读次数:

新闻链接:医学界外科频道

发布时间:2018-06-23

 

记者丨田栋梁

来源丨医学界外科频道

 

  北京清华长庚医院是一所年轻的医院,成立仅三年多,医院的胃肠外科成立于2017年初,当病情危重的患者小浩(化名)于2017年12月被转到这里时,科室还不满一岁。但小浩是幸运的,因为国内能够治疗他的病最好的专家团队之一就在这里。

  来清华长庚医院胃肠外科就诊之前,小浩已经辗转求医了大半年。他于2017年的5月开始感到腹胀,吃完东西就想吐,但一直挺着没去医院检查。暑假中,他的右下腹开始剧烈疼痛,在当地两家医院做了肠镜等检查都无法得到确诊,并且症状日益加重,他的右下腹竟渐渐鼓出一个包来,并且越鼓越大。

被抢救中的小浩

  在县医院做了穿刺之后,终于确认是发生了肠瘘,家人带小浩来到北京治疗,辗转两家三甲医院,进行了结肠部分切除,但病情仍然无法得到控制。当他被转到清华长庚医院时已经陷入昏迷状态,入院诊断为腹腔大量积液、严重感染、重度营养不良、多脏器功能衰竭、凝血功能障碍等,命悬一线。

  在清华长庚医院,小浩被诊断为克罗恩病引起的肠瘘、腹腔感染。克罗恩病是炎症性肠病的一种,病因尚不明确,因与阑尾炎、肠癌等多种肠道疾病有相似症状,确诊比较困难,临床误诊率很高,延误治疗时机的患者可能出现肠瘘、肠梗阻等严重的合并症。

  小众而高端

  导致小浩命悬一线的肠瘘,就是体现李元新主任团队水平的一个特色病种,李元新主任把这种疾病的诊疗定位为“小众而高端”:它在胃肠外科病人中所占比例并不高,但对医生的要求很高,对病人造成的后果也往往很严重。

李元新主任

  李元新主任介绍,导致肠瘘的原因主要有四大类:第一类是外科手术导致,主要是腹部手术后发生的并发症;第二类是随着我国肿瘤放射治疗的开展,放射治疗导致的肠瘘和肠梗阻病人也在大量增加,这一类患者的治疗难度也远远高于手术后导致的肠瘘;第三类是炎症性肠病所致,主要有克罗恩氏病和溃疡性结肠炎,小浩即属于此类;第四类是腹腔结核所致,由于我国人口流动性大,结核发病率在大幅度增加,腹腔结核是肺外结核最常见的一种,它的病理生理愈合方式会导致严重的腹腔粘连,手术难度巨大,而且由于是结核,需要特殊的治疗策略。

  患者发生肠瘘后,会导致一系列复杂的病理生理改变,如肠内容物(消化液)泄露到腹腔内会导致严重腹腔感染,腹腔感染又会导致脓毒症、多脏器功能障碍甚至衰竭,最终导致病人死亡;而且消化液也会在腹腔里腐蚀血管,导致致命的大出血;而消化液的大量流失,也会导致严重的水电解质失衡,重度营养不良,最终导致病人死亡。

  因此肠瘘的治疗对于医生的要求非常之高。李元新主任说:“肠瘘医生不仅要有非常扎实的外科总论的技术理论知识,如需要水电解质平衡等临床处理能力,要有感染的控制能力,具备腹腔脓肿引流、抗生素使用、感染监测等功夫,此外还要对凝血机制非常理解,重症病人器官支持也会处理,由于病人有时候无法进食,所以对营养支持技术也要求很高,要为患者建立肠内营养通道,有时候哪怕仅有一小段肠子可用于肠内营养支持,那么也要使用这一段肠道,这也就是营养支持技术的最高境界。”

  “肠瘘导致腹腔感染的控制和腹腔脓肿引流技术、损伤控制外科技术及理念的应用、外科营养支持技术及策略,是我们成功挽救大量因肠瘘导致严重腹腔感染并发生多脏器功能衰竭、生命垂危的疑难重症病人生命的重要技术手段。”李元新主任说,“引流的时机和方式选择非常重要,引流时建立肠内营养通道,这些都是我们的独特技术。”

  另外,腹腔严重粘连的彻底松解技术和策略,也是完成一些复杂肠瘘和肠梗阻高难度、高风险手术的基础和关键。放疗后的肠道放射损伤、腹腔结核、腹腔严重感染可形成瘢痕样愈合,使腹腔脏器形成“饼样融合”、“冰冻腹腔或冰冻盆腔”,导致手术时进入腹腔都极为困难,只有彻底松解腹腔粘连,才能进行消化道重建和腹壁缺损重建。

  腹腔脏器粘连分离需要独特的手术策略(手术时机、进腹路径选择、分离的策略)和高超的手术粘连分离操作技术,因为在分离过程中可能会损伤上次手术建立的解剖结构,也可能会造成新的肠道破损,还有可能损伤大血管导致致命大出血,或者手术完成到一半无法继续进行下去了,这些可能发生的情况都会带来灾难性后果,而这也是李元新教授最令人信服的技术之一。

  最能体现一位肠瘘医生水平的标准,李元新主任认为有三条:别人诊断不出的你能诊断、别人开不了的刀你能开、别人救不活的你能救活。他说:“在我们这个领域,有很多别人诊断不出、救不活的,包括国内很多知名医院都觉得没办法了,但转到我们这里救活了,所以病人愿意在我们这里等床,我们能够达到这三个标准。”

  成立一年,等床病人保持50多

  虽然小浩病情十分危重,在清华长庚医院治疗期间也出现了膈肌穿孔这样的凶险情况,但在李元新教授团队的全力抢救下,如今小浩已经康复出院,体重也从病危时的70多斤恢复到了120斤。

  李元新教授师从我国普通外科学界泰斗黎介寿院士,黎院士被公认为世界上研究肠子时间最长的人,也是我们国家做肠瘘和肠外营养的鼻祖,我国小肠移植的开拓者。黎院士从上世纪60年代就开始做肠瘘的临床治疗和研究,在这一过程中不断拓宽其研究领域。李元新主任说:“肠瘘是黎院士技术大树的根,营养支持、炎症性肠病、短肠研究、小肠移植等领域都是在做肠瘘的过程中生发出来的。”

  作为黎院士团队的核心成员之一,李元新教授在黎介寿院士领导的南京军区南京总医院全军普通外科研究所学习和工作近20年。虽然李元新主任自谦是黎院士这棵大树上的一个小枝丫,但长期从事肠功能障碍外科治疗的临床与研究工作,让他在这一领域享有盛誉,并且李元新主任是国内为数不多的掌握小肠移植和腹腔多器官簇移植技术的人,而小肠移植是肠瘘治疗的终极大招。

  2016年7月,李元新教授从解放军第309医院调入清华长庚医院,起初工作于普外科,由于胃肠外科专业性较强,而且临床上提倡专病专治,因此2017年初李元新教授建立了清华长庚医院的胃肠外科,并且与消化内科成立了消化中心,提倡内外同治,给患者更好的医疗体验。

  清华长庚医院的胃肠外科有56张床位,成立以来,病人从全国各地闻名而至,其中很多是像小浩那样的辗转过多家知名医院的患者。如今,科室床位已经难以满足患者需求,日常等床病人已达50多人。

  肠瘘作为外科手术可能出现的并发症之一,只要医院开展外科手术,就会有少部分病人可能出现肠瘘,但肠瘘的发生率并不高,而这个疾病涉及的技术难度又很高。所以李元新主任表示,在一个医疗区域内如果有一个高水平的肠瘘治疗团队。特别像北京、上海、广州等国家医疗中心区域,每年有来自全国各地大量疑难外科手术和肿瘤病人治疗,因手术或放疗并发症会产生一定数量的肠瘘,一个高水平的肠瘘治疗团队可挽救部分病人生命,减少伤残或不当治疗导致的沉重家庭和社会负担,产生巨大的社会效益